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你在做CT造影时遭遇过造影剂外渗吗？知道如何预防和处理吗？
文章字数：3001
在影像医学持续发展的形势下，临床中对计算机断层扫描CT检查的运用逐渐普遍，同时给医疗诊断提供了真实可靠的参考依据。造影剂能够促使正常和病变的组织间密度差增加，以此提升辨识病变的精准率，使病灶检出率提升，这就需要医护人员不但应掌握专业的护理技能，还应掌握有关影像学知识，此外，还需要其充分掌握造影剂的药理作用，科学选取造影剂的注射速度与用量，了解造影剂可能出现的不良反应和处理措施等。造影剂血管外渗主要是在CT增强扫描过程中经注射的浅静脉血管破裂，造影剂渗入周边组织缝隙，导致其充血肿胀。因为要使用高压注射器，注射相对快速，所以容易出现造影剂外渗使患者痛苦增加，甚至会出现皮肤坏死的情况。
一、CT增强扫描的方法
选用Philips 256排螺旋CT进行增强扫描，使用数控注射系统和高压注射器实施造影剂静注，首先选择肘正中静脉或前臂浅静脉。静脉穿刺留置针之后注射10ml生理盐水，确保血管穿刺顺利完成后连接高压注射器。根据病人的年纪、体重以及血管确定具体参数。造影过程中倘若发生造影剂外渗的现象，应第一时间拔除留置针，倘若外渗量未超过20ml，将新鲜马铃薯切片敷于患处，另外使用冰袋冷敷24h左右。若病人造影剂外渗量超过了20ml，应抬升患肢高于心脏水平，并将新鲜马铃薯切片敷于患处，用冰袋冷敷24h左右，同时，护理人员应密切监测出现造影剂外渗病人的血管情况、自身感觉。
二、CT增强扫描造影剂外渗的因素
（1）造影剂药理作用：①渗透压：对比渗透压，造影剂比血液高出2到5倍，所以容易出现内皮与血屏障受损、血容量增加、肾脏毒性、红细胞损伤、血管扩张、疼痛等情况。②水溶性：只有将造影剂最大限度混合附近液体，才不会被当作异物，但是因为碘原子的疏水性很高，所以很难实现无限的水溶性。③电荷：电荷能够促使体液传导性增加，使电解质平衡以及电离环境产生混乱，从而对正常生理过程造成影响；电荷对造影剂的疏水性和水溶性具有很强的作用，同时能够促进蛋白与造影之间的融合。④粘稠度：造影剂完成注射后能够增加血液和造影剂混合物的粘稠度，以此减缓血液流速。⑤化学毒性：化学毒性主要是因为生物大分子结合造影剂分子中疏水区，对其正常作用造成影响。（2）患者原因：比如病人的年纪很大，血管就相对越脆，所以容易出现造影剂外渗情况。（3）医护人员原因：比如医护人员缺乏责任意识，或是穿刺操作技术不熟练等因素。（4）医护人员和患者之间的交流不多，致使患者难以积极主动地配合各项检查操作，也可能出现造影剂外渗。
三、CT扫描之造影剂外渗的预防措施
（一）更换造影剂注射工具
把以往临床中使用的金属头皮针换为套管针，套管针为塑料材质，质地相对柔软，留置过程中不容易对血管造成损伤。在药物注射速度过快的情况下，可能导致金属头皮针出现反作用力，从而出现血管刺伤的情况，而塑料套管针能够很好地弥补这一缺点。
（二）科学选择穿刺位置
使用Y型留置针进行穿刺操作的过程中，需选择粗直、弹性好的上肢静脉，比如桡部、手背、肘部等处的静脉，通过大角度直刺方式刺入，也就是把针头直接刺进血管，等回血后再平针刺入。相关研究显示，静脉大角度穿刺能够切实有效的预防穿刺点血管的损伤，比采用常规穿刺法的安全性更高，对预防因高压注射造影剂穿刺血管导致的渗透有非常重要的意义。对于需长时间接受化疗治疗的肿瘤病人，若其上肢和下肢都没有适当部位可进行静脉穿刺的情况下，能够实施颈静脉穿刺，但是这一位置只适用于颈胸外CT增强扫描，比如腹部以及盆腔等位置，并不适合进行胸部CT扫描。老年病人的神经反应不是很强，对外部疼痛刺激缺乏敏感度，再加上皮肤松弛，不能第一时间发现初期外渗。所以，为了减少老年病人渗漏率，除了特殊需求之外，需最先选择前臂正中或头位置进行静脉穿刺。
（三）加强穿刺技能
根据受检位置以及流程合理选择套管针大小，一般情况下，Y型留置针主要选择18-24号，由血管上直接刺进皮肤，针头和皮肤直刺最佳角度为15°-30°，然后再刺进血管，等回血之后将皮肤压低，和针头角度呈5°-15°，进针一厘米左右，防止将血管刺破。这一操作需要医护人员技术非常熟练，结束穿刺之后使用透明敷贴将留置针固定，从而避免移动穿刺针导致造影剂渗漏。
（四）科学选用造影剂，增强监督和试推法
需选择使用非离子碘造影剂，将处于17℃-25℃的常温造影剂适当加热到37℃，能够使其浓稠度下降，防止渗漏。利用试推法对血管质量进行预估，选取恰当的血管完成注射，能够降低外渗率。注射造影剂之前，先注射生理盐水30mL，没有观察到局部不适或者肿胀后注射造影剂。高压双筒注射器给药过程中，从开始至扫描之前14秒内都属于安全期，护理人员需认真协助主治医师，注射结束后多陪伴病人，护理人员需加大力度查看高压注射器中空气是否彻底排空，是否恰当控制注射速度，针头是否温度连接；查看注射位置、注射曲线变化以及病人不适感等，如果有异常需第一时间告知操作人员停止输药；拔针之后用干棉球按压穿刺位置5分钟，在确定没有渗漏状况后，护理人员才可以离开扫描室，从而进一步控制穿刺渗漏；对于疑似外渗的病人，应适当增加观察时间，如果有渗漏情况，需马上停止给药，并给患者重新穿刺。
四、CT扫描之造影剂外渗的护理措施
（一）穿刺前的护理
在实施穿刺操作之前，护理人员应对患者各方面情况进行准确评估，如疾病状况、以往身体情况、治疗过程、依从性等；密切查看已经形成血栓、感染、静脉阻塞的患者，尤其是长时间处于高血压、高血脂、高血糖和接受放化疗的肿瘤患者，这主要是由于其上肢血管弱化，具有不显影、硬化以及脆性等特征，是外渗多发的高危群体；护理人员在穿刺过程中应始终保持高度警惕，绝对慎重，防止由于操作不当而出现血管刺破后外渗的情况。
（二）造影剂外渗出现后的处理
当前临床中经常使用的操作方式与过程有：（1）药物注射倘若发现造影剂渗漏，需第一时间停止并拔除针，拔针之前需尽可能将渗漏液回吸，以消毒棉签轻轻按压穿刺位置，防止血液流出使局部肿胀加剧。（2）把一个新鲜土豆清洗干净，切成薄片后敷于病人软组织肿胀的所有位置，等土豆片干燥之后立即更换，如此反复操作，直到肿胀软组织显著消退为止。据相关研究报道显示，湿土豆片可以很好地消除组织水肿，通常湿敷约10h就可以获得显著疗效，并且效果显著优于临床上普遍使用的硫酸镁湿敷。（3）将病人患肢抬高，有助于加速局部静脉回流，促进吸收渗漏的造影剂，促使组织水肿渗出得到缓解。（4）可以通过中药外敷和穴位封闭疗法进行，从而提高消肿止痛的疗效。
（三）心理护理
因为患者过于担忧自己的身体状况，害怕用造影剂后诱发其他疾病，往往存在焦虑、紧张、烦躁等诸多负性情绪，极易引发身体颤抖、僵硬等情况，给穿刺操作带来很大影响，严重的话还会产生扫描期间针头掉落的现象。因此，需要在实施穿刺之前及时消除或缓解病人的不良情绪，给其讲解造影剂有关知识，加强患者的认知，告知其药物注射之后可能会出现的反应，如恶心、发热等，这些都是正常的，无需过度担忧，进而降低其负性情绪。还应加强患者和家属对外渗的预防技能，认真介绍造影剂渗漏之后的主要表现以及过敏反应，加强患者的治疗依从性，并嘱咐其若产生肿胀感、轻微疼痛感，需第一时间告知医务人员，并在医师指导下用药。
总之，在造影高压注射期间，造影剂外渗这一并发症并不多见，倘若有渗漏应认真查看渗出情况，并提供科学有效的处理，从而最大限度减轻造影剂外渗给病人造成的痛苦，提高临床治疗效果，并给成功完成增强扫描奠定坚实基础。
(安徽省太和县人民医院放射影像科 解晓双)
一、CT增强扫描的方法
选用Philips 256排螺旋CT进行增强扫描，使用数控注射系统和高压注射器实施造影剂静注，首先选择肘正中静脉或前臂浅静脉。静脉穿刺留置针之后注射10ml生理盐水，确保血管穿刺顺利完成后连接高压注射器。根据病人的年纪、体重以及血管确定具体参数。造影过程中倘若发生造影剂外渗的现象，应第一时间拔除留置针，倘若外渗量未超过20ml，将新鲜马铃薯切片敷于患处，另外使用冰袋冷敷24h左右。若病人造影剂外渗量超过了20ml，应抬升患肢高于心脏水平，并将新鲜马铃薯切片敷于患处，用冰袋冷敷24h左右，同时，护理人员应密切监测出现造影剂外渗病人的血管情况、自身感觉。
二、CT增强扫描造影剂外渗的因素
（1）造影剂药理作用：①渗透压：对比渗透压，造影剂比血液高出2到5倍，所以容易出现内皮与血屏障受损、血容量增加、肾脏毒性、红细胞损伤、血管扩张、疼痛等情况。②水溶性：只有将造影剂最大限度混合附近液体，才不会被当作异物，但是因为碘原子的疏水性很高，所以很难实现无限的水溶性。③电荷：电荷能够促使体液传导性增加，使电解质平衡以及电离环境产生混乱，从而对正常生理过程造成影响；电荷对造影剂的疏水性和水溶性具有很强的作用，同时能够促进蛋白与造影之间的融合。④粘稠度：造影剂完成注射后能够增加血液和造影剂混合物的粘稠度，以此减缓血液流速。⑤化学毒性：化学毒性主要是因为生物大分子结合造影剂分子中疏水区，对其正常作用造成影响。（2）患者原因：比如病人的年纪很大，血管就相对越脆，所以容易出现造影剂外渗情况。（3）医护人员原因：比如医护人员缺乏责任意识，或是穿刺操作技术不熟练等因素。（4）医护人员和患者之间的交流不多，致使患者难以积极主动地配合各项检查操作，也可能出现造影剂外渗。
三、CT扫描之造影剂外渗的预防措施
（一）更换造影剂注射工具
把以往临床中使用的金属头皮针换为套管针，套管针为塑料材质，质地相对柔软，留置过程中不容易对血管造成损伤。在药物注射速度过快的情况下，可能导致金属头皮针出现反作用力，从而出现血管刺伤的情况，而塑料套管针能够很好地弥补这一缺点。
（二）科学选择穿刺位置
使用Y型留置针进行穿刺操作的过程中，需选择粗直、弹性好的上肢静脉，比如桡部、手背、肘部等处的静脉，通过大角度直刺方式刺入，也就是把针头直接刺进血管，等回血后再平针刺入。相关研究显示，静脉大角度穿刺能够切实有效的预防穿刺点血管的损伤，比采用常规穿刺法的安全性更高，对预防因高压注射造影剂穿刺血管导致的渗透有非常重要的意义。对于需长时间接受化疗治疗的肿瘤病人，若其上肢和下肢都没有适当部位可进行静脉穿刺的情况下，能够实施颈静脉穿刺，但是这一位置只适用于颈胸外CT增强扫描，比如腹部以及盆腔等位置，并不适合进行胸部CT扫描。老年病人的神经反应不是很强，对外部疼痛刺激缺乏敏感度，再加上皮肤松弛，不能第一时间发现初期外渗。所以，为了减少老年病人渗漏率，除了特殊需求之外，需最先选择前臂正中或头位置进行静脉穿刺。
（三）加强穿刺技能
根据受检位置以及流程合理选择套管针大小，一般情况下，Y型留置针主要选择18-24号，由血管上直接刺进皮肤，针头和皮肤直刺最佳角度为15°-30°，然后再刺进血管，等回血之后将皮肤压低，和针头角度呈5°-15°，进针一厘米左右，防止将血管刺破。这一操作需要医护人员技术非常熟练，结束穿刺之后使用透明敷贴将留置针固定，从而避免移动穿刺针导致造影剂渗漏。
（四）科学选用造影剂，增强监督和试推法
需选择使用非离子碘造影剂，将处于17℃-25℃的常温造影剂适当加热到37℃，能够使其浓稠度下降，防止渗漏。利用试推法对血管质量进行预估，选取恰当的血管完成注射，能够降低外渗率。注射造影剂之前，先注射生理盐水30mL，没有观察到局部不适或者肿胀后注射造影剂。高压双筒注射器给药过程中，从开始至扫描之前14秒内都属于安全期，护理人员需认真协助主治医师，注射结束后多陪伴病人，护理人员需加大力度查看高压注射器中空气是否彻底排空，是否恰当控制注射速度，针头是否温度连接；查看注射位置、注射曲线变化以及病人不适感等，如果有异常需第一时间告知操作人员停止输药；拔针之后用干棉球按压穿刺位置5分钟，在确定没有渗漏状况后，护理人员才可以离开扫描室，从而进一步控制穿刺渗漏；对于疑似外渗的病人，应适当增加观察时间，如果有渗漏情况，需马上停止给药，并给患者重新穿刺。
四、CT扫描之造影剂外渗的护理措施
（一）穿刺前的护理
在实施穿刺操作之前，护理人员应对患者各方面情况进行准确评估，如疾病状况、以往身体情况、治疗过程、依从性等；密切查看已经形成血栓、感染、静脉阻塞的患者，尤其是长时间处于高血压、高血脂、高血糖和接受放化疗的肿瘤患者，这主要是由于其上肢血管弱化，具有不显影、硬化以及脆性等特征，是外渗多发的高危群体；护理人员在穿刺过程中应始终保持高度警惕，绝对慎重，防止由于操作不当而出现血管刺破后外渗的情况。
（二）造影剂外渗出现后的处理
当前临床中经常使用的操作方式与过程有：（1）药物注射倘若发现造影剂渗漏，需第一时间停止并拔除针，拔针之前需尽可能将渗漏液回吸，以消毒棉签轻轻按压穿刺位置，防止血液流出使局部肿胀加剧。（2）把一个新鲜土豆清洗干净，切成薄片后敷于病人软组织肿胀的所有位置，等土豆片干燥之后立即更换，如此反复操作，直到肿胀软组织显著消退为止。据相关研究报道显示，湿土豆片可以很好地消除组织水肿，通常湿敷约10h就可以获得显著疗效，并且效果显著优于临床上普遍使用的硫酸镁湿敷。（3）将病人患肢抬高，有助于加速局部静脉回流，促进吸收渗漏的造影剂，促使组织水肿渗出得到缓解。（4）可以通过中药外敷和穴位封闭疗法进行，从而提高消肿止痛的疗效。
（三）心理护理
因为患者过于担忧自己的身体状况，害怕用造影剂后诱发其他疾病，往往存在焦虑、紧张、烦躁等诸多负性情绪，极易引发身体颤抖、僵硬等情况，给穿刺操作带来很大影响，严重的话还会产生扫描期间针头掉落的现象。因此，需要在实施穿刺之前及时消除或缓解病人的不良情绪，给其讲解造影剂有关知识，加强患者的认知，告知其药物注射之后可能会出现的反应，如恶心、发热等，这些都是正常的，无需过度担忧，进而降低其负性情绪。还应加强患者和家属对外渗的预防技能，认真介绍造影剂渗漏之后的主要表现以及过敏反应，加强患者的治疗依从性，并嘱咐其若产生肿胀感、轻微疼痛感，需第一时间告知医务人员，并在医师指导下用药。
总之，在造影高压注射期间，造影剂外渗这一并发症并不多见，倘若有渗漏应认真查看渗出情况，并提供科学有效的处理，从而最大限度减轻造影剂外渗给病人造成的痛苦，提高临床治疗效果，并给成功完成增强扫描奠定坚实基础。
(安徽省太和县人民医院放射影像科 解晓双)