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夯实基层卫生医疗机构构建具有中国特色的免费医疗体系
文章字数：2622
一、什么是免费医疗
免费医疗，顾名思义，就是看病不要钱。看病会产生费用。如果完全由患者本人承担医疗费用，那么，这就是商业医疗；如果完全由国家承担医疗费用，那么，它就是免费医疗。如果由国家和患者共同承担医疗费用，就是部分免费医疗。
由国家承担医疗费用，国家的钱从何处来？国家的钱，本质上是全体国民的钱。医疗费用由国家承担，本质上还是由全体国民共同承担。因此，免费医疗，不是不出钱，而是由全体国民共同出钱。
全体国民如何出钱，其出钱方式的不同就形成了不同类型的免费医疗模式。一种模式是由全体国民缴纳医疗保险，再由医疗保险基金向医疗机构付钱；第二种模式是全体国民不用缴纳医疗保险，全部医疗费用由国家财政出。国家财政收入则由征税获得。第三种模式是，全体国民交医疗保险，医疗费用由医保基金支付部分医疗费用，剩下的医疗费用由国家财政出。
免费医疗之所以有讨论的价值，主要是每个公民无论是缴纳医保，还是交税，缴纳的费用是不同的。交医疗保险或交税是根据每个人的收入水平进行缴纳。收入高的多交；收入低的少交，甚至可以免交。而免费医疗就可以排除因收入水平差异而带来的享受医疗服务水平的差异，实现了社会各阶层在享受医疗服务上的均等性。这呈现了对人类生命价值等同的终极关怀。当然，这种对人类生命价值的终极关怀，需要医疗技术足够发达和国家的财力足够雄厚才能应对。世界上最早实现免费医疗的国家是最早完成工业化的英国。工业化的完成为英国实现免费医疗提供了医疗技术保障和财力保障。1946年英国颁布《全民保健法案》，1949年，全国实行全民免费医疗。随着各国经济水平的发展，许多国家纷纷仿效，建立起自己国家的免费医疗体系。到2022年，全世界有超过100多个国家实行了各种形式的免费医疗。
二、我们为什么要推行免费医疗
（一）医疗资源配置不均衡是推进免费医疗的内在动力
我国人均医疗资源居世界中下游水平。中国每千人有医生3名，在197个国家中，名列第90位。中国每千人病床数4张，在197个国家中位居50位。中国总体医疗资源落后世界平均水平。而且，中国医疗资源在地区之间和城乡之间配置极度不均衡。目前，占我国人口总量25%的居民（生活在中心城市），占有80%的医疗资源，而75%的人口（生活在中小城市和农村）只占有20%的医疗资源。医疗资源总量不足，叠加医疗资源配置地区和城市之间的不均衡，加剧了我国居民看病难问题，看病难又推高了看病贵。解决看病难、看病贵最好最终路径是免费医疗。
（二）推行免费医疗是实现基本公共卫生服务均等化的重要内容
目前，政府正在大力推行基本公共卫生服务均等化。2005年，中国共产党在十六届六中全会上，正式提出了基本公共服务均等化。在医药卫生事业领域，加快了改革步伐。2008年，吴仪副总理首次提出基本医疗服务均等化。之后，在“十二五”“十三五”“十四五”规划中，完善并细化了基本医疗服务均等化的相关政策。这些政策既推进了国民健康素养水平的提升，也为推进免费医疗创造了条件。
三、我们为什么能实现免费医疗
（一）我们有推进免费医疗的制度优势
我国是社会主义国家，有推行免费医疗的制度优势。我国基层医疗机构作为财政全额拨款的一类事业单位，其公益性和福利性也为基本医疗服务均等化提供了制度保障，为进一步推进全民免费医疗创造了条件。
实际上，早在1949年3月5日，华北人民政府颁布了《华北人民政府关于公立医院及医疗队免费医疗的决定》，在华北根据地的公立医院开展免费医疗。新中国成立后，在我国农村地区推行过赤脚医生制度，也是一种免费医疗。
目前，我国医保大面积覆盖也为免费医疗打下了良好基础，2022年，通过医疗保障制度、新型城乡合作医疗、大病保险等使我国参保覆盖率达到了95%，覆盖了13.5亿人，基本实现了全民参保。全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入超过3万亿元，累计结存超过4万亿元。
（二）我们有推行免费医疗的经济条件
2023年，我国GDP为126万亿人民币，人均GDP为8.94万人民币。2023年GDP总量比1978年增长了330多倍，是世界第二大经济体。这为我国实现免费医疗提供了强大的经济基础。我国卫生总费用占GDP的比重逐年提升。2019年，卫生总费用占GDP比重为6.67%，2022年为7.05%，为我国实现全民免费医疗提供了经济基础。
（三）我们有推行免费医疗的医疗条件
2022年，我国社区卫生服务中心（站）数量超过3.6万家，其中，社区卫生服务中心占比28%，社区卫生服务站占比71.6%；此外，我国还建立了3万多个乡卫生院，28万多个诊所和医务室，58万多个村卫生室等。基层医疗卫生服务机构已经覆盖到了全体国民。为我国推行免费医疗提供了必要条件。
（四）国外成熟的免费医疗经验也为我们推行免费医疗提供借鉴
目前，有超过80%的国家实现了各种形式的免费医疗。免费医疗在世界上已经推行了近80年,形成了符合各国特色的免费医疗制度。国外免费医疗的实践为我国推行免费医疗提供了非常好的范本和经验。
四、我们怎样才能实现免费医疗
在目前我国经济发展水平下，实现高水平的全民免费医疗还做不到。只能从基本卫生服务均等化入手，在基层医疗机构中开始推行较低水平的全民免费医疗。为了使基层医疗卫生服务机构在推进全民免费医疗中堪当大任，需要做大做强基层卫生服务机构。基层卫生医疗机构能不能担当得起全民免费医疗的重任，主要是从以下2个角度判断：一是基层卫生医疗机构要有能力处理90%以上的疾病；二是居民社区3公里范围内就有一个基层医疗机构及其派出机构。一个覆盖面足够广、执业医生数量足够多、执业医生能力足够强的基层医疗机构是我国实现免费医疗的关键。
做大做强基层卫生服务机构，主要是做强做大全科医生队伍。基层卫生服务机构的主力是全科医生，也是实现基本卫生服务均等化的核心力量。我国全科医生制度建立较晚，全科医生队伍数量还非常有限。世界上第一个实现全民免费医疗的英国，全科医生占全部医生比例达到了63%，美国也超过55.7%。而我国仅有3.28万名全科医生，在全部执业医师队伍中占比只有0.8%。这样低的比例是无法推进我国基本卫生服务均等化，也难以胜任全民免费医疗的。因此，为了实现全民免费医疗这一宏伟目标，必须加快培养全科医生队伍[1]。
要让老百姓看得起病，核心还是用得起药。在基层卫生服务机构中推行基本医疗服务均等化，必须完善细化基本药物目录。要让基本药物目录覆盖老百姓的日常用药，使老百姓基本医疗用药都得到保证，从而使老百姓在基层卫生服务机构中看病用药少花钱，甚至不花钱，实现基本医疗服务均等化。
参考文献：
[1]苏泽瑞.“全民免费医疗”的认识误区与理论解析[J].社会保障评论.2023.11.15
作者单位：上海市闵行区莘庄镇社区卫生服务中心
免费医疗，顾名思义，就是看病不要钱。看病会产生费用。如果完全由患者本人承担医疗费用，那么，这就是商业医疗；如果完全由国家承担医疗费用，那么，它就是免费医疗。如果由国家和患者共同承担医疗费用，就是部分免费医疗。
由国家承担医疗费用，国家的钱从何处来？国家的钱，本质上是全体国民的钱。医疗费用由国家承担，本质上还是由全体国民共同承担。因此，免费医疗，不是不出钱，而是由全体国民共同出钱。
全体国民如何出钱，其出钱方式的不同就形成了不同类型的免费医疗模式。一种模式是由全体国民缴纳医疗保险，再由医疗保险基金向医疗机构付钱；第二种模式是全体国民不用缴纳医疗保险，全部医疗费用由国家财政出。国家财政收入则由征税获得。第三种模式是，全体国民交医疗保险，医疗费用由医保基金支付部分医疗费用，剩下的医疗费用由国家财政出。
免费医疗之所以有讨论的价值，主要是每个公民无论是缴纳医保，还是交税，缴纳的费用是不同的。交医疗保险或交税是根据每个人的收入水平进行缴纳。收入高的多交；收入低的少交，甚至可以免交。而免费医疗就可以排除因收入水平差异而带来的享受医疗服务水平的差异，实现了社会各阶层在享受医疗服务上的均等性。这呈现了对人类生命价值等同的终极关怀。当然，这种对人类生命价值的终极关怀，需要医疗技术足够发达和国家的财力足够雄厚才能应对。世界上最早实现免费医疗的国家是最早完成工业化的英国。工业化的完成为英国实现免费医疗提供了医疗技术保障和财力保障。1946年英国颁布《全民保健法案》，1949年，全国实行全民免费医疗。随着各国经济水平的发展，许多国家纷纷仿效，建立起自己国家的免费医疗体系。到2022年，全世界有超过100多个国家实行了各种形式的免费医疗。
二、我们为什么要推行免费医疗
（一）医疗资源配置不均衡是推进免费医疗的内在动力
我国人均医疗资源居世界中下游水平。中国每千人有医生3名，在197个国家中，名列第90位。中国每千人病床数4张，在197个国家中位居50位。中国总体医疗资源落后世界平均水平。而且，中国医疗资源在地区之间和城乡之间配置极度不均衡。目前，占我国人口总量25%的居民（生活在中心城市），占有80%的医疗资源，而75%的人口（生活在中小城市和农村）只占有20%的医疗资源。医疗资源总量不足，叠加医疗资源配置地区和城市之间的不均衡，加剧了我国居民看病难问题，看病难又推高了看病贵。解决看病难、看病贵最好最终路径是免费医疗。
（二）推行免费医疗是实现基本公共卫生服务均等化的重要内容
目前，政府正在大力推行基本公共卫生服务均等化。2005年，中国共产党在十六届六中全会上，正式提出了基本公共服务均等化。在医药卫生事业领域，加快了改革步伐。2008年，吴仪副总理首次提出基本医疗服务均等化。之后，在“十二五”“十三五”“十四五”规划中，完善并细化了基本医疗服务均等化的相关政策。这些政策既推进了国民健康素养水平的提升，也为推进免费医疗创造了条件。
三、我们为什么能实现免费医疗
（一）我们有推进免费医疗的制度优势
我国是社会主义国家，有推行免费医疗的制度优势。我国基层医疗机构作为财政全额拨款的一类事业单位，其公益性和福利性也为基本医疗服务均等化提供了制度保障，为进一步推进全民免费医疗创造了条件。
实际上，早在1949年3月5日，华北人民政府颁布了《华北人民政府关于公立医院及医疗队免费医疗的决定》，在华北根据地的公立医院开展免费医疗。新中国成立后，在我国农村地区推行过赤脚医生制度，也是一种免费医疗。
目前，我国医保大面积覆盖也为免费医疗打下了良好基础，2022年，通过医疗保障制度、新型城乡合作医疗、大病保险等使我国参保覆盖率达到了95%，覆盖了13.5亿人，基本实现了全民参保。全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入超过3万亿元，累计结存超过4万亿元。
（二）我们有推行免费医疗的经济条件
2023年，我国GDP为126万亿人民币，人均GDP为8.94万人民币。2023年GDP总量比1978年增长了330多倍，是世界第二大经济体。这为我国实现免费医疗提供了强大的经济基础。我国卫生总费用占GDP的比重逐年提升。2019年，卫生总费用占GDP比重为6.67%，2022年为7.05%，为我国实现全民免费医疗提供了经济基础。
（三）我们有推行免费医疗的医疗条件
2022年，我国社区卫生服务中心（站）数量超过3.6万家，其中，社区卫生服务中心占比28%，社区卫生服务站占比71.6%；此外，我国还建立了3万多个乡卫生院，28万多个诊所和医务室，58万多个村卫生室等。基层医疗卫生服务机构已经覆盖到了全体国民。为我国推行免费医疗提供了必要条件。
（四）国外成熟的免费医疗经验也为我们推行免费医疗提供借鉴
目前，有超过80%的国家实现了各种形式的免费医疗。免费医疗在世界上已经推行了近80年,形成了符合各国特色的免费医疗制度。国外免费医疗的实践为我国推行免费医疗提供了非常好的范本和经验。
四、我们怎样才能实现免费医疗
在目前我国经济发展水平下，实现高水平的全民免费医疗还做不到。只能从基本卫生服务均等化入手，在基层医疗机构中开始推行较低水平的全民免费医疗。为了使基层医疗卫生服务机构在推进全民免费医疗中堪当大任，需要做大做强基层卫生服务机构。基层卫生医疗机构能不能担当得起全民免费医疗的重任，主要是从以下2个角度判断：一是基层卫生医疗机构要有能力处理90%以上的疾病；二是居民社区3公里范围内就有一个基层医疗机构及其派出机构。一个覆盖面足够广、执业医生数量足够多、执业医生能力足够强的基层医疗机构是我国实现免费医疗的关键。
做大做强基层卫生服务机构，主要是做强做大全科医生队伍。基层卫生服务机构的主力是全科医生，也是实现基本卫生服务均等化的核心力量。我国全科医生制度建立较晚，全科医生队伍数量还非常有限。世界上第一个实现全民免费医疗的英国，全科医生占全部医生比例达到了63%，美国也超过55.7%。而我国仅有3.28万名全科医生，在全部执业医师队伍中占比只有0.8%。这样低的比例是无法推进我国基本卫生服务均等化，也难以胜任全民免费医疗的。因此，为了实现全民免费医疗这一宏伟目标，必须加快培养全科医生队伍[1]。
要让老百姓看得起病，核心还是用得起药。在基层卫生服务机构中推行基本医疗服务均等化，必须完善细化基本药物目录。要让基本药物目录覆盖老百姓的日常用药，使老百姓基本医疗用药都得到保证，从而使老百姓在基层卫生服务机构中看病用药少花钱，甚至不花钱，实现基本医疗服务均等化。
参考文献：
[1]苏泽瑞.“全民免费医疗”的认识误区与理论解析[J].社会保障评论.2023.11.15
作者单位：上海市闵行区莘庄镇社区卫生服务中心