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浅析妊娠期糖尿病的治疗和护理
文章字数：2996
根据统计，2021年有16.7%的孕妇在怀孕期间出现高血糖。妊娠期糖尿病分为两种情况，一种为在原有糖尿病的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠(DM)；另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病(GDM)。
1.妊娠期糖尿病的诊断
首次产检时空腹血糖≥5.6mmol/L可诊断为“妊娠合并空腹血糖受损”，应进行饮食指导。如达到非孕人群糖尿病诊断标准，诊断为糖尿病合并妊娠；第1次产检血糖正常，于孕24-28周行75gOGTT，必要时孕晚期再次评估。任何一项血糖值超过以下标准即诊断为妊娠期糖尿病：空腹血糖≥5.1mmol/L，餐后1小时血糖≥10.0mmol/L，餐后2小时血糖≥8.5mmol/L。
2.危险因素
（1）孕妇因素:年龄超过35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合症、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性。（2）妊娠分娩史:无原因反复流产史、死胎、死产、巨大儿分娩史、羊水过多史、胎儿畸形史、妊娠期糖尿病病史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。（3）其他妊娠因素:妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复阴道假丝酵母菌感染。
3.妊娠期糖尿病的风险
3.1对孕妇的影响
（1）糖尿病孕妇很容易患有妊娠期高血压疾病，血糖控制不良的孕妇更容易发生感染，特别是泌尿系感染。如不能及时发现或得不到及时治疗，感染可能会扩散到肾脏，造成母儿严重的不良后果。(2)血糖控制不良的孕妇孕育巨大胎儿的发生率明显增高，同时造成难产、产道损伤、手术产概率增高，产程延长容易发生子宫收缩而引发产后出血。(3)1型糖尿病孕妇易发生糖尿病酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的代谢变化，代谢紊乱发展成脂肪分解加速，血清酮体急剧升高，进而发展为代谢性酸中毒，这是造成孕妇死亡的主要原因。
3.2对胎儿的影响
(1)流产和早产：妊娠早期血糖控制不良可使胚胎发育异常甚至死亡，最终导致流产。(2)胎儿生长受限(FGR)：发生率约21%。妊娠早期血糖过高有抑制胚胎发育的作用，导致胚胎发育迟缓。合并微血管病变者，胎盘血管出现异常，继而造成胎盘供血供氧能力下降，影响胎儿发育。(3)巨大胎儿:即出生体重大于4000g或身体大于正常（特别是躯干部）的胎儿，发生率高达25%~42%。(4)胎儿窘迫和胎死宫内：可能因妊娠中晚期发生的糖尿病酮症酸中毒所致。
4.用药指导
胰岛素治疗，包括采用医学营养治疗后2周血糖仍达不到以下标准者：空腹血糖＜5.3mmol/L、餐后1h血糖＜7.8mmol/L、餐后2h血糖＜6.7mmol/L，且只要有一项不达标者即需要用胰岛素治疗。一般妊娠早期胰岛素需要量较妊娠前约减少1/3；妊娠中期胰岛素需要量逐渐增多，到妊娠后期用量可比妊娠前增加2/3以上；胰岛素剂型可用短效中效或短长效混合注射，每天分2-3次注射；控制指标为:FBG〈5.3mmol/L(孕期正常值为3.3~4.4 mmol/L)，尿糖＜+”2，无低血糖及酮症酸中毒。
妊娠期间尽可能避免使用口服降糖药。若血糖检测结果显示空腹及餐后血糖均高，孕期和孕前一样，要联合使用门冬胰岛素和地特胰岛素来控制血糖，睡前注射地特胰岛素，紧邻三餐前注射门冬胰岛素。根据孕期血糖监测结果制定胰岛素治疗方案，空腹血糖或餐前血糖高的孕妇，选择在睡前注射长效胰岛素、或早餐前和睡前2次注射NPH；餐后血糖升高的孕妇，可餐时或三餐前注射超短效或短效胰岛素；餐后血糖均不达标的孕妇，可使用胰岛素联合治疗方案，三餐前注射短效或超短效胰岛素，睡前注射长效胰岛素或NPH。胰岛素添加和调整的原则，根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。依据血糖控制的靶目标，结合孕妇体重，按照每2-4U胰岛素降低1mmol/L血糖的原则进行调整。孕前超重或肥胖的PGDM孕妇，可能出现胰岛素抵抗，导致增加胰岛素剂量时降糖效果不明显，此时不建议继续追加胰岛素用量，应及时加用改善胰岛素敏感性的药物。
5.饮食指导
5.1总体饮食原则
既要保证孕妇和胎儿营养需要，又要维持血糖在正常范围，且不发生饥饿性酮症。孕期要严格控制每日的总能量摄入，妊娠早期不低1600kcal/d，妊娠中晚期控制在1800-2200kcal/d(1kcal=4.184kJ)。孕前肥胖者应适当减少30%的能量摄入，但妊娠早期不低于1600kcal/d，妊娠中晚孕期适当增加。能量摄入少于1500kcal/d会发生酮症，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。在营养均衡方面，每日碳水化合物摄入不低于175g(主食量4两以上)，摄入量占总热量的50%~60%为宜；蛋白质不应低于70g；饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%；限制反式脂肪酸的摄入；推荐每日摄入25~30g膳食纤维。饮食餐次要少量多餐，每日分5~6餐，主食的1/3~1/2分餐到加餐，有助于餐后血糖的控制。早、中、晚三餐的能量应分别控制在每日摄入总能量的10%~15%、30%、30%。
5.2饮食方式
饮食要清淡，控制植物油及动物脂肪的用量。多选用蒸、煮等，少用煎炸等烹调方式，汤以素汤为主，少食骨头汤等荤汤。少食多餐，控制甜食、水果及脂肪含量高的食品。建议选择生糖指数低的食物，如主食选糙米、薏米、荞麦面等，多吃蔬菜，水果可选苹果、梨、柚子、橙子等，豆类、牛奶、酸奶也可以吃。少食或忌食如精致糖类：白砂糖、红糖、冰糖等；甜食类：巧克力、甜饼干、蜂蜜等；高淀粉食物：士豆、山芋等；油脂类:花生类、瓜子、核桃仁等；忌动物性脂肪油：奶油、猪油等；熬煮时间过长或过细的淀粉类食物：大米粥、藕粉等。
6.运动指导
在无运动禁忌的情况下，进行规律运动。1周中至少5天进行30分钟中等强度的运动，如快走、打太极拳、打羽毛球、打乒乓球，也可以做一些抗阻力量训练运动。妊娠前无规律运动的孕妇，妊娠期运动时应由低强度开始，循序渐进。妊娠期应避免引起静脉回流减少和低血压的体位，如仰卧位运动。在平躺运动时感到头晕、恶心或不适，应调整运动体位，避免采用仰卧位。当孕妇妊娠期运动时出现任何不适，应停止运动。妊娠期使用胰岛素治疗者，需警惕运动引起低血糖的发生。
7.增重指导
在妊娠期间要做好增重目标计划，孕前检查BMI为20kg/m2，所以在整个妊娠期间总增重在8.0~14.0kg，妊娠早期(前3月)最多可增重2kg，中晚期(第4月之后)每周可增重0.37kg。妊娠期高血糖孕妇应根据孕前BMI制定妊娠期的增重目标，建议孕前正常体重孕妇妊娠期增重8.0~14.0kg，孕前超重和肥胖孕妇妊娠期增重应减少。
8.护理指导
孕期按时产检，遵医嘱严密监测血糖。遵医嘱饮食治疗，按个性化膳食处方合理饮食。餐后30分钟开始适度运动，每次20~40分钟为宜，有早产征象者，可卧床进行上肢运动。适当运动可降低血浆胰岛素浓度，改善胰岛素拮抗，增加外周组织对胰岛素的敏感性，防止妊娠期体重过度增加，降低高脂血症。定期监测血糖建议患者每周监测血糖1次，如血糖水平过高或波动较大，除控制饮食外，视情况给予胰岛素治疗，并适当增加血糖监测次数。遵医嘱正确使用胰岛素注射药物后，按时进餐，防止低血糖发生。外出时应随身携带糖果，以备不时之需。有低血糖症状及时就诊。按时自数胎动，每日早、中、晚各计1小时，3次胎动数相加，乘以4，即为12小时胎动数，30次以上为正常，胎动次数若过少或过多，应及时就诊。糖尿病易造成感染，以泌尿系统感染最常见，应注意个人卫生，避免感染发生，发现异常情况及时就诊。产后建议母乳喂养，可减少子代患病风险，遵医嘱按个性化膳食处方合理饮食。此类患者日后发生2型糖尿病风险高于正常人群，故产后8周进行产后检查，需空腹，再次进行糖耐量实验。若正常，应每3年行一次血糖检查;若异常，应每1年行一次血糖检查。注意适当运动，保持合理体重，将体重指数控制在正常范围内。适当时候终止妊娠。
9.总结
妊娠期高血糖不仅给母婴健康带来重大威胁，还对子代远期代谢健康产生不良影响。与正常孕妇相比，孕前糖尿病(PGDM)孕妇发生妊娠期高血压、子痫前期及剖宫产的风险显著升高，出现各种胎儿或新生儿不良结局的风险是正常孕妇的2-5倍。所以，要加倍重视妊娠期糖尿病的治疗和护理。
（太和县中医院 李文娟）
1.妊娠期糖尿病的诊断
首次产检时空腹血糖≥5.6mmol/L可诊断为“妊娠合并空腹血糖受损”，应进行饮食指导。如达到非孕人群糖尿病诊断标准，诊断为糖尿病合并妊娠；第1次产检血糖正常，于孕24-28周行75gOGTT，必要时孕晚期再次评估。任何一项血糖值超过以下标准即诊断为妊娠期糖尿病：空腹血糖≥5.1mmol/L，餐后1小时血糖≥10.0mmol/L，餐后2小时血糖≥8.5mmol/L。
2.危险因素
（1）孕妇因素:年龄超过35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合症、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性。（2）妊娠分娩史:无原因反复流产史、死胎、死产、巨大儿分娩史、羊水过多史、胎儿畸形史、妊娠期糖尿病病史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。（3）其他妊娠因素:妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复阴道假丝酵母菌感染。
3.妊娠期糖尿病的风险
3.1对孕妇的影响
（1）糖尿病孕妇很容易患有妊娠期高血压疾病，血糖控制不良的孕妇更容易发生感染，特别是泌尿系感染。如不能及时发现或得不到及时治疗，感染可能会扩散到肾脏，造成母儿严重的不良后果。(2)血糖控制不良的孕妇孕育巨大胎儿的发生率明显增高，同时造成难产、产道损伤、手术产概率增高，产程延长容易发生子宫收缩而引发产后出血。(3)1型糖尿病孕妇易发生糖尿病酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的代谢变化，代谢紊乱发展成脂肪分解加速，血清酮体急剧升高，进而发展为代谢性酸中毒，这是造成孕妇死亡的主要原因。
3.2对胎儿的影响
(1)流产和早产：妊娠早期血糖控制不良可使胚胎发育异常甚至死亡，最终导致流产。(2)胎儿生长受限(FGR)：发生率约21%。妊娠早期血糖过高有抑制胚胎发育的作用，导致胚胎发育迟缓。合并微血管病变者，胎盘血管出现异常，继而造成胎盘供血供氧能力下降，影响胎儿发育。(3)巨大胎儿:即出生体重大于4000g或身体大于正常（特别是躯干部）的胎儿，发生率高达25%~42%。(4)胎儿窘迫和胎死宫内：可能因妊娠中晚期发生的糖尿病酮症酸中毒所致。
4.用药指导
胰岛素治疗，包括采用医学营养治疗后2周血糖仍达不到以下标准者：空腹血糖＜5.3mmol/L、餐后1h血糖＜7.8mmol/L、餐后2h血糖＜6.7mmol/L，且只要有一项不达标者即需要用胰岛素治疗。一般妊娠早期胰岛素需要量较妊娠前约减少1/3；妊娠中期胰岛素需要量逐渐增多，到妊娠后期用量可比妊娠前增加2/3以上；胰岛素剂型可用短效中效或短长效混合注射，每天分2-3次注射；控制指标为:FBG〈5.3mmol/L(孕期正常值为3.3~4.4 mmol/L)，尿糖＜+”2，无低血糖及酮症酸中毒。
妊娠期间尽可能避免使用口服降糖药。若血糖检测结果显示空腹及餐后血糖均高，孕期和孕前一样，要联合使用门冬胰岛素和地特胰岛素来控制血糖，睡前注射地特胰岛素，紧邻三餐前注射门冬胰岛素。根据孕期血糖监测结果制定胰岛素治疗方案，空腹血糖或餐前血糖高的孕妇，选择在睡前注射长效胰岛素、或早餐前和睡前2次注射NPH；餐后血糖升高的孕妇，可餐时或三餐前注射超短效或短效胰岛素；餐后血糖均不达标的孕妇，可使用胰岛素联合治疗方案，三餐前注射短效或超短效胰岛素，睡前注射长效胰岛素或NPH。胰岛素添加和调整的原则，根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。依据血糖控制的靶目标，结合孕妇体重，按照每2-4U胰岛素降低1mmol/L血糖的原则进行调整。孕前超重或肥胖的PGDM孕妇，可能出现胰岛素抵抗，导致增加胰岛素剂量时降糖效果不明显，此时不建议继续追加胰岛素用量，应及时加用改善胰岛素敏感性的药物。
5.饮食指导
5.1总体饮食原则
既要保证孕妇和胎儿营养需要，又要维持血糖在正常范围，且不发生饥饿性酮症。孕期要严格控制每日的总能量摄入，妊娠早期不低1600kcal/d，妊娠中晚期控制在1800-2200kcal/d(1kcal=4.184kJ)。孕前肥胖者应适当减少30%的能量摄入，但妊娠早期不低于1600kcal/d，妊娠中晚孕期适当增加。能量摄入少于1500kcal/d会发生酮症，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。在营养均衡方面，每日碳水化合物摄入不低于175g(主食量4两以上)，摄入量占总热量的50%~60%为宜；蛋白质不应低于70g；饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%；限制反式脂肪酸的摄入；推荐每日摄入25~30g膳食纤维。饮食餐次要少量多餐，每日分5~6餐，主食的1/3~1/2分餐到加餐，有助于餐后血糖的控制。早、中、晚三餐的能量应分别控制在每日摄入总能量的10%~15%、30%、30%。
5.2饮食方式
饮食要清淡，控制植物油及动物脂肪的用量。多选用蒸、煮等，少用煎炸等烹调方式，汤以素汤为主，少食骨头汤等荤汤。少食多餐，控制甜食、水果及脂肪含量高的食品。建议选择生糖指数低的食物，如主食选糙米、薏米、荞麦面等，多吃蔬菜，水果可选苹果、梨、柚子、橙子等，豆类、牛奶、酸奶也可以吃。少食或忌食如精致糖类：白砂糖、红糖、冰糖等；甜食类：巧克力、甜饼干、蜂蜜等；高淀粉食物：士豆、山芋等；油脂类:花生类、瓜子、核桃仁等；忌动物性脂肪油：奶油、猪油等；熬煮时间过长或过细的淀粉类食物：大米粥、藕粉等。
6.运动指导
在无运动禁忌的情况下，进行规律运动。1周中至少5天进行30分钟中等强度的运动，如快走、打太极拳、打羽毛球、打乒乓球，也可以做一些抗阻力量训练运动。妊娠前无规律运动的孕妇，妊娠期运动时应由低强度开始，循序渐进。妊娠期应避免引起静脉回流减少和低血压的体位，如仰卧位运动。在平躺运动时感到头晕、恶心或不适，应调整运动体位，避免采用仰卧位。当孕妇妊娠期运动时出现任何不适，应停止运动。妊娠期使用胰岛素治疗者，需警惕运动引起低血糖的发生。
7.增重指导
在妊娠期间要做好增重目标计划，孕前检查BMI为20kg/m2，所以在整个妊娠期间总增重在8.0~14.0kg，妊娠早期(前3月)最多可增重2kg，中晚期(第4月之后)每周可增重0.37kg。妊娠期高血糖孕妇应根据孕前BMI制定妊娠期的增重目标，建议孕前正常体重孕妇妊娠期增重8.0~14.0kg，孕前超重和肥胖孕妇妊娠期增重应减少。
8.护理指导
孕期按时产检，遵医嘱严密监测血糖。遵医嘱饮食治疗，按个性化膳食处方合理饮食。餐后30分钟开始适度运动，每次20~40分钟为宜，有早产征象者，可卧床进行上肢运动。适当运动可降低血浆胰岛素浓度，改善胰岛素拮抗，增加外周组织对胰岛素的敏感性，防止妊娠期体重过度增加，降低高脂血症。定期监测血糖建议患者每周监测血糖1次，如血糖水平过高或波动较大，除控制饮食外，视情况给予胰岛素治疗，并适当增加血糖监测次数。遵医嘱正确使用胰岛素注射药物后，按时进餐，防止低血糖发生。外出时应随身携带糖果，以备不时之需。有低血糖症状及时就诊。按时自数胎动，每日早、中、晚各计1小时，3次胎动数相加，乘以4，即为12小时胎动数，30次以上为正常，胎动次数若过少或过多，应及时就诊。糖尿病易造成感染，以泌尿系统感染最常见，应注意个人卫生，避免感染发生，发现异常情况及时就诊。产后建议母乳喂养，可减少子代患病风险，遵医嘱按个性化膳食处方合理饮食。此类患者日后发生2型糖尿病风险高于正常人群，故产后8周进行产后检查，需空腹，再次进行糖耐量实验。若正常，应每3年行一次血糖检查;若异常，应每1年行一次血糖检查。注意适当运动，保持合理体重，将体重指数控制在正常范围内。适当时候终止妊娠。
9.总结
妊娠期高血糖不仅给母婴健康带来重大威胁，还对子代远期代谢健康产生不良影响。与正常孕妇相比，孕前糖尿病(PGDM)孕妇发生妊娠期高血压、子痫前期及剖宫产的风险显著升高，出现各种胎儿或新生儿不良结局的风险是正常孕妇的2-5倍。所以，要加倍重视妊娠期糖尿病的治疗和护理。
（太和县中医院 李文娟）